„Ocena skuteczności zastosowania prądów o częstotliwości radiowej w rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi”

Wprowadzenie. Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (ZSŻ) obejmują nieprawidłowe funkcjonowanie mięśni żucia, stawów skroniowo-żuchwowych i okolicznych struktur. Jest to schorzenie o trudnej i wieloczynnikowej etiologii. W ostatnich latach wzrasta liczba pacjentów, zgłaszających się do leczenia protetycznego z powodu bólowej postaci ZSŻ. Podstawowe leczenie polega na zastosowaniu aparatów nazwanych szynami okluzyjnymi, natomiast celem fizjoterapeutycznego leczenia wspomagającego dysfunkcji jest likwidacja lub złagodzenie bólu mięśni żucia i/lub stawów skroniowo-żuchwowych oraz przywrócenie sprawności czynnościowej układu stomatognatycznego (US). Fale o częstotliwości radiowej obecnie stosowane są w terapii relaksacyjnej i przeciwbólowej mięśni szkieletowych, w bólach stawów oraz w neuralgii nerwu trójdzielnego i mogą stać się ważną, dodatkową metodą stosowaną w rehabilitacji układu mięśniowo-stawowego narządu żucia. Główną zasadą ich działania jest wykorzystanie energii cieplnej, która sprzyja łagodzeniu odczuwanych dolegliwości bólowych i obniżaniu nadmiernych napięć mięśniowych, pobudzeniu układu krążenia krwi i limfatycznego oraz zwiększeniu transportu tlenu i lepszemu metabolizmowi tkankowemu. Sonoforeza to zabieg z użyciem ultradźwięków, czyli drgań mechanicznych przekraczających zakres częstotliwości słyszalnej dźwięków, czyli powyżej 20 kHz. Za pomocą specjalnej głowicy emitującej ultradźwięki do głębokości 30 mm wprowadzane są aktywne składniki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Wskazaniem do zastosowania sonoforezy są bólowe postacie ZSŻ, przebiegające z dolegliwościami bólowymi mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych. W piśmiennictwie odnaleziono jedynie pojedyncze doniesienia o stosowaniu prądów o częstotliwości radiowej w rehabilitacji dysfunkcji narządu żucia, a badania porównawcze skuteczności zabiegów radiofrekwencji i sonoforezy w leczeniu wspomagającym bólowej postaci ZSŻ nie zostały dotychczas przeprowadzone. Założenia i cel pracy. Podstawowym celem pracy było uzyskanie danych, popartych wynikami badań, na temat skuteczności zastosowania nowej, nie stosowanej dotąd we wspomagającym leczeniu fizjoterapeutycznym bólowych postaci ZSŻ metody radiofrekwencji, jako alternatywy w stosunku do jednej z często stosowanych metod leczenia wspomagającego, którą jest sonoforeza z użyciem leków przeciwbólowych. Jednym z głównych kryteriów analizy porównawczej różnych metod wspomagającego leczenia fizjoterapeutycznego była ocena dynamiki zmniejszania się dolegliwości bólowych w obszarze mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych i spadku nadmiernego napięcia mięśniowego, jak również ewaluacja powrotu do sprawności funkcjonalnej stawów skroniowo-żuchwowych. Badania przeprowadzone według niniejszych założeń poszukiwały odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy zastosowanie prądów o częstotliwości radiowej, jako metody wspomagającego leczenia fizjoterapeutycznego w przypadku bólowych postaci ZSŻ, może spowodować możliwie szybkie zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych i nadmiernego napięcia mięśni żucia oraz poprawę funkcjonowania stawów skroniowo-żuchwowych? 2. Która z badanych metod wykaże większą skuteczność w eliminacji bólu spowodowanego nadmiernym napięciem mięśni żwaczowych oraz zaburzeniami w stawach skroniowo-żuchwowych? 3. Jak przedstawia się skuteczność obu badanych metod w eliminacji bólu mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych w zależności od płci? 4. Czy w związku z powyższym radiofrekwencja, jako nowa, niestosowana dotąd w stomatologii metoda wspomagającego leczenia fizjoterapeutycznego bólowej postaci ZSŻ może stanowić skuteczna alternatywę dla dotychczas stosowanych metod terapeutycznych? Materiał i metodyka badań. Badanie obejmowało 100 pacjentów obojga płci w wieku 20 – 42 lat, którzy zgłosili się do protetycznego leczenia z powodu bólowej postaci ZSŻ do Poradni Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie w okresie od maja 2019 roku do grudnia 2020 roku. Część niniejszego projektu badawczego realizowana była w okresie pandemii COVID-19. Kwalifikacja pacjentów do projektu dokonywana była w oparciu o wyniki badań podmiotowego oraz wstępnego klinicznego, uwzględniających kryteria diagnostyczne DC/TMD, poprzedzonych podmiotowym badaniem ankietowym oraz analizę wyników badań dodatkowych. Pacjenci podzieleni byli na 2 grupy, po 50 chorych. Przydział pacjentów do obu grup odbywał się naprzemiennie, zgodnie z kolejnością zgłaszania się do leczenia i zgodnie z wykluczeniem przeciwwskazań do obu zabiegów. Kryterium włączenia do badań stanowiły: postać bólowa ZSŻ, przebiegająca z patologicznym wzrostem napięcia mięśni żucia i/lub objawami ze strony stawów skroniowo-żuchwowych w odpowiednim przedziale wiekowym, dobry ogólny stan zdrowia, wykluczenie przeciwwskazań do zastosowania zabiegów radiofrekwencji i sonoforezy, zgoda pacjentów na udział w realizacji projektu badawczego. Kryterium wyłączenia z badań to: wola rezygnacji z kontynuacji badań, progresja ZSŻ w postać bardziej zaawansowaną, wystąpienie ciąży, konieczność wprowadzenia w obrębie ciała metalowych implantów, wystąpienie schorzeń ogólnych, uniemożliwiających kontynuację udziału w badaniach. W grupie I, badanej, przeprowadzono 10 zabiegów z zastosowaniem prądów o częstotliwości radiowej z użyciem głowicy bipolarnej o częstotliwości 3-5 MHz i mocy 3W/cm² na obszarze mięśni żucia (mięśnie żwacze i przednia część mięśni skroniowych) oraz stawów skroniowo-żuchwowych. Grupa II, porównawcza, obejmowała 50 pacjentów, u których przeprowadzono 10 zabiegów sonoforezy na tym samym obszarze za pomocą głowicy o częstotliwości 1 MHz i mocy 1,25 W/cm2 z użyciem substancji aktywnej Diclofenac w postaci 2,5% żelu (Voltaren). Dominujące objawy dysfunkcji narządu żucia zgłaszane przez pacjentów zakwalifikowanych do obu grup to: ból mięśni lub/i stawów skroniowo-żuchwowych, zaburzenia zakresu i symetrii ruchów żuchwy, objawy akustyczne w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, trudności w żuciu pokarmów, którym towarzyszył długotrwały, nadmierny poziom napięcia mięśni żucia. U wszystkich badanych przeprowadzono badanie: podmiotowe, podstawowe badanie stomatologiczne, specjalistyczne badanie czynnościowe narządu żucia oraz badania dodatkowe (ocena natężenia bólu mięśni lub/i stawów skroniowo-żuchwowych oraz badania ultrasonograficzne stawów). Pacjenci oceniali stopień nasilenia bólu mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych z użyciem skal VAS+ VNRS, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do wytrzymania. Powyższe badania kliniczne przeprowadzono dwukrotnie (z wyjątkiem badania ultrasonograficznego), tj. w chwili rozpoczęcia leczenia oraz tydzień po wykonaniu ostatniego zabiegu fizjoterapeutycznego, a ocenę natężenia bólu – po każdym zabiegu. Zabiegi radiofrekwencji i sonoforezy były wykonywane w obu grupach codziennie lub co drugi dzień, z wyjątkiem dni wolnych, w okresie wykonawstwa aparatów okluzyjnych. Ocena wyników badań przeprowadzana została w oparciu o analizę wyników badań: podmiotowego, czynnościowego narządu żucia – oceniającego sprawność funkcjonalną poszczególnych elementów układu stomatognatycznego oraz ocenę spadku natężenia dolegliwości bólowych mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego R. Wyniki badań. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że zarówno metoda radiofrekwencji, jak i sonoforezy, zastosowane w grupie pacjentów z bólową postacią ZSŻ, pozwala na osiągnięcie pozytywnych wyników leczenia poprzez poprawę parametrów klinicznych, zniesienie dolegliwości bólowych mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych oraz nadmiernych napięć mięśniowych, a także odciążenie i dzięki temu powrót do sprawności funkcjonalnej stawów skroniowo-żuchwowych. Jednocześnie metoda radiofrekwencji dała nieco lepszy efekt leczniczy w przypadku bólu z okolic stawów skroniowo-żuchwowych oraz nieprawidłowego zakresu ruchów bocznych żuchwy, a sonoforeza okazała się nieznacznie bardziej skuteczna w redukcji bólu pochodzącego z obszaru mięśni żucia, jak również ustąpienia objawów świadczących o występowaniu parafunkcji. Zastosowanie obu metod powołało na statystycznie istotną redukcję stanów bólowych w każdym punkcie pomiarowym po rozpoczęciu leczenia. Dla obu metod charakterystyczną cechą był bardziej wyraźnie większy poziom redukcji stanów bólowych przy większej punktacji początkowej w skali VAS+VNRS. Jednakże w przypadku kobiet większą skutecznością w obniżaniu poziomu bólu mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych wykazała się metoda radiofrekwencji. Jednocześnie szybkość redukcji bólu w po zastosowaniu radiofrekwencji okazały się większe w porównaniu do sonoforezy, zarówno dla całej grupy, jak i dla obu podgrup płciowych. Oznacza to, że użycie fal radiowych jest godne polecenia w bólowej postaci ZSŻ. Wnioski. 1. Zastosowanie prądów o częstotliwości radiowej, jako metody wspomagającego leczenia fizjoterapeutycznego w przypadku bólowych postaci ZSŻ, powoduje zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości bólowych mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych, redukcję nadmiernego napięcia mięśni żwaczowych oraz poprawę funkcjonowania stawów skroniowo-żuchwowych, co daje podstawy do pozytywnej oceny tej metody leczenia wspomagającego. 2. Porównanie dwóch metod zastosowanych w celu złagodzenia dolegliwości bólowych związanych z ZSŻ wykazało, że metoda radiofrekwencji dała lepszy efekt leczniczy w przypadku bólu lokalizującego się w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, a sonoforeza okazała się bardziej skuteczna w eliminacji bólu pochodzącego z obszaru mięśni żucia. 3. Analiza wyników badań natężenia dolegliwości bólowych mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych wykazały, że w przypadku kobiet większą skutecznością w obniżaniu poziomu bólu wykazała się metoda radiofrekwencji. Jednocześnie szybkość redukcji bólu po zastosowaniu fal radiowych okazały się większe w porównaniu do sonoforezy, zarówno dla całej grupy, jak i dla obu podgrup płciowych. 4. W związku z powyższym można stwierdzić, że radiofrekwencja, jako nowa, niestosowana dotąd w stomatologii metoda wspomagającego leczenia fizjoterapeutycznego bólowej postaci ZSŻ, może stanowić skuteczną alternatywę dla dotychczas stosowanych metod fizjoterapeutycznych.

Introduction. Temporomandibular disorder (TMD) involves abnormal functioning of the masticatory muscles, temporomandibular joints and surrounding structures. It is a condition with a challenging and multifactorial aetiology. In recent years, the number of patients presenting for prosthetic treatment for the painful form of TMD has been increasing. Primary treatment involves the use of appliances called occlusal splints, while the goal of physiotherapeutic adjunctive treatment of the dysfunction is to eliminate or alleviate pain in the masticatory muscles and/or temporomandibular joints and to restore the functional efficiency of the stomatognathic system (SS). The use of radiofrequency waves is currently being used in relaxation and pain relief therapy for skeletal muscles, joint pain and trigeminal neuralgia and may become an important additional method used in the rehabilitation of the musculoskeletal system of the masticatory organ. The main principle of their operation is the use of thermal energy, which is conducive to alleviating perceived pain and lowering excessive muscle tension, stimulating the blood and lymphatic circulatory system and increasing oxygen transport and better tissue metabolism. Sonophoresis is a treatment using ultrasound, which is a mechanical vibration that exceeds the audible frequency range of sound, that is, above 20 kHz. Using a special head that emits ultrasound, active ingredients with analgesic and anti-inflammatory effects are introduced to a depth of 30 mm Indications for their use are painful forms of TMD, painful chewing muscles and temporomandibular joints. Only isolated reports on the use of radiofrequency currents in the rehabilitation of masticatory dysfunction have been found in the literature, and comparative studies of the effectiveness of radiofrequency and sonophoresis treatments in the adjunctive treatment of the painful form of TMD have not been conducted yet. Assumptions and aim of the study. The primary objective of the study was to obtain data, supported by research results, on the effectiveness of using a new radiofrequency method, not yet used in the supportive physiotherapeutic treatment of painful forms of TMD, as an alternative to one of the frequently used methods of supportive treatment, which is sonophoresis with analgesics. One of the main criteria for the comparative analysis of various methods of supportive physiotherapeutic treatment was to evaluate the dynamics of pain reduction in the area of the masticatory muscles and temporomandibular joints and the decrease of excessive muscle tension and return to functional efficiency of the temporomandibular joints as well. The research carried out under the present assumptions sought answers to the following questions: 1. Whether the use of radiofrequency currents, as a method of adjunctive physiotherapeutic treatment for painful forms of TMD, can result in the most rapid reduction or resolution of pain and excessive masticatory muscle tension, as well as improvement in the function of the temporomandibular joints? 2. Which of the tested methods will show greater effectiveness in eliminating pain caused by excessive tension of the masseter muscles and disorders of the temporomandibular joints? 3. How does the effectiveness of the two methods studied in the elimination of pain in the masticatory muscles and temporomandibular joints according to gender? 4. In view of the above, can radiofrequency, as a new method of adjunctive physiotherapeutic treatment of the painful form of TMD, which has not been used in dentistry so far, be an effective alternative to previously used therapeutic methods? Material and methodology of the study. The study included 100 patients of both sexes aged 20 - 42 years, who reported for prosthetic treatment due to painful form of TMD to the Prosthodontics Clinic of the Institute of Dentistry of the Collegium Medicum of the Jagiellonian University in Krakow in the period from May 2019 to December 2020. Part of this research project was carried out during the COVID-19 pandemic. The qualification of patients for the project was based on the results of medical history and preliminary clinical examination, taking into account the DC/TMD diagnostic criteria, preceded by a questionnaire subject examination and analysis of the results of additional tests. Patients were divided into 2 groups, 50 patients each. Assignment of patients to the two groups was done alternately, according to the order of reporting for treatment and according to the exclusion of contraindications to both treatments. Inclusion criteria for the study were the following: painful form of TMD, progressing with a pathological increase in masticatory muscle tone and/or symptoms from the temporomandibular joints within the appropriate age range, good general health, exclusion of contraindications to radiofrequency and sonophoresis treatments, patients' consent to participate in the research project. The criteria for exclusion from the study were: the willingness to forgo continuation of the study, the progression of TMD into a more advanced form, the occurrence of pregnancy, the need to insert metal implants within the body, the occurrence of general medical conditions that make it impossible to continue participation in the study. In study group I, 10 treatments using radiofrequency currents with a bipolar head were carried out on the area of the masticatory muscles (masseter muscles and the anterior part of the temporal muscles) and the temporomandibular joints with a frequency of 3-5 MHz and a power of 3W/cm2. Comparative group II included 50 patients, with 10 sonophoresis treatments using a head with a frequency of 1 MHz and a power of 1.25 W/cm2 with the active substance Diclofenac in the form of 2.5% gel (Voltaren). The predominant symptoms of masticatory dysfunction reported by patients classified in both groups were pain in the muscles and/or temporomandibular joints, abnormalities in the range and symmetry of jaw movements, acoustic symptoms in the temporomandibular joints, and difficulty chewing food, accompanied by prolonged excessive levels of tension in the masticatory muscles. All subjects underwent an examination: a subjective examination, a basic dental examination, a specialized functional examination of the masticatory organ, and additional examinations (assessment of the intensity of pain in the muscles and/or temporomandibular joints and ultrasound examinations of the joints). Patients assessed the severity of pain in the masticatory muscles and temporomandibular joints using VAS+ VNRS scales, where 0 means no pain and 10 means unbearable pain. The above clinical examinations were carried out twice (except for the ultrasound examination), i.e. at the start of treatment and one week after the last supportive physiotherapeutic treatment and evaluation of pain – after each treatment. Radiofrequency and sonophoresis treatments were performed in both groups daily or every other day, except on days off and carried out during the performance period of the occlusion devices. The evaluation of the results was carried out based on an analysis of the results of the examinations: subjective examination, functional examination of the masticatory organ - assessing the functional efficiency of the various elements of the stomatognathic system and assessment of the decrease in the intensity of pain complaints of the masticatory muscles and temporomandibular joints. Statistical analysis was carried out using the R statistical package. Results. As a result of the study, it was found that both the method of radiofrequency and sonophoresis, applied to a group of patients with the painful form of TMD, allows to achieve positive treatment results by improving clinical parameters, abolishing pain in the masticatory muscles and temporomandibular joints and excessive muscle tension, as well as relieving pressure and thus returning to functional efficiency of the temporomandibular joints. At the same time, the radiofrequency method gave better therapeutic effect in the case of pain from the temporomandibular joint area and abnormal lateral range of motion of the mandible, while sonophoresis proved more effective in reducing pain in the masticatory muscle area, as well as the cessation of parafunction symptoms. The use of both methods cited a statistically significant reduction in pain conditions at each measurement point after the start of treatment. A characteristic feature for both methods was greater level of reduction in pain states with higher initial scores on the VAS+VNRS scale. However, in the case of women, the radiofrequency method has been shown to be more effective in reducing the level of pain. At the same time, the speed of pain reduction for radiofrequency appeared to be greater compared to sonophoresis, both for the entire group and for both gender subgroups. This means that the use of radiofrequency is worth of recommendation in the painful form of TMD. Conclusions. 1. The use of radiofrequency waves as a method of adjunctive physiotherapeutic treatment for painful forms of TMD results in a reduction or cessation of pain in the masticatory muscles and temporomandibular joints, a reduction of excessive masseter muscle tension and an improvement in the function of the temporomandibular joints, which provides grounds for a positive evaluation of this method of adjunctive treatment. 2. A comparison of the two methods used to alleviate pain associated with TMD showed that the radiofrequency method produced a better therapeutic effect for pain localized to the temporomandibular joints, while sonophoresis proved more effective in eliminating pain originating in the masticatory muscle area. 3. The analysis of the results of pain intensity tests of the masticatory muscles and temporomandibular joints showed that in the case of women, the radiofrequency method has been shown to be more effective in reducing the level of pain. At the same time, the speed of pain reduction after the use of radio waves turned out to be greater compared to sonophoresis, both for the entire group and for both gender subgroups. 4. Given the above, it can be concluded that radiofrequency, as a new method of adjunctive physiotherapeutic treatment of the painful form of TMD, which has not been used in dentistry so far, can be an effective alternative to previously used physiotherapeutic methods.