Wewnątrzszpitalny przebieg chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów ze współistniejącym zakażeniem SARS-CoV-2

Abstract

Wprowadzenie: Choroba koronawirusowa jest związana z niewydolnością wielonarządową w tym z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Burza cytokinowa, niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe czy wzmożona trombogenność prowadzi do uszkodzenia mięśnia sercowego. Pojawienie się nowego, nieznanego patogenu i pierwsze doniesienia o wysokiej śmiertelności w grupie pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi stworzyły konieczność poszukiwania przyczyn takiego związku. Założenie i cele pracy: Celem niniejszej pracy była prezentacja charakterystyki klinicznej pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i współistniejącym zakażeniem SARS-CoV-2. Analizie poddano wyniki badań laboratoryjnych, frakcje wyrzutową lewej komory, obraz angiograficzny, farmakoterapie i przeprowadzone zabiegi z zakresu kardiologii inwazyjnej, elektrofizjologii i elektroterapii. Głównymi punktami końcowymi były śmiertelność wewnątrzszpitalna, konieczność wentylacji mechanicznej i obecność wstrząsu kardiogennego. Materiał i metody: Było to badanie jednoośrodkowe dotyczące pacjentów przyjętych do szpitala z powodu chorób sercowo-naczyniowych i współistniejącego zakażenia SARS-CoV-2 w ciągu 6 miesięcy funkcjonowania dedykowanego dla nich oddziału (od 23 października 2020 do 23 kwietnia 2021). Dane gromadzono w sposób zanonimizowany i prospektywny. Porównano grupy ozdrowieńców ze zmarłymi, a w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST stworzono również grupę kontrolną chorych hospitalizowanych w trakcie pandemii bez współistniejącego zakażenia SARS-CoV-2. Wyniki: Do oddziału przyjęto 227 pacjentów, spośród których 21% zmarło. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji był ostry zespół wieńcowy (28%). Zmarli mieli wyższy poziom troponiny, NT-pro-BNP, WBC, D-Dimerów, CRP i PCT niż ozdrowieńcy. Wiek powyżej 65 lat (OR, 2.33; 95% CI, 1.09–4.97; p=0.029) i frakcja wyrzutowa lewej komory <50% (OR, 3.94; 95% CI, 1.9–8.18; p<0.001) były niezależnymi predyktorami śmiertelności wewnątrzszpitalnej, podczas gdy stosowanie ACEI/ARB (OR, 0.32; 95% CI, 0.16–0.62; P<0.001) lub β-blokerów (OR, 0.34; 95% CI, 0.17–0.68; p=0.002) było związane z niższym ryzykiem zgonu i wentylacji mechanicznej (OR, 0.16; 95% CI, 0.05–0.5; p=0.002 i OR, 0.31; 95% CI, 0.12–0.79; p=0.014, odpowiednio). 48% pacjentów ze STEMI i współistniejącym zakażeniem SARS-CoV-2 zmarło. Po wykonaniu angioplastyki wieńcowej w grupie zmarłych rzadziej obserwowano przepływ na poziomie TIMI 3 (p=0.039). Wśród zgonów stwierdzono wyższy wynik w skali ryzyka GRACE (średnia ± odchylenie standardowe; 210 ±35 vs. 169±42, p=0.014). Analiza za pomocą krzywej ROC określiła optymalny poziom odcięcia na poziomie 176 punktów (pole pod krzywą 0,788) z czułością 92% i swoistością na poziomie 69%. Pacjenci ze STEMI i współistniejącym zakażeniem SARS-CoV-2 charakteryzowali się znacznie większą śmiertelność wewnątrzszpitalną (48% vs. 10%, p<0.0001) i wynikiem w skali ryzyka GRACE (180 (154-226) vs. 155 (132-181), p<0.0001) niż pacjenci bez współistniejącego zakażenia. Częściej obserwowano u nich wstrząs kardiogenny (32 % vs. 13%; p=0.035). Mieli podwyższony poziom CRP (p<0.0001), D-Dimerów (p=0.003) i obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (p=0.037). Po interwencji wieńcowej rzadziej obserwowano przepływ wieńcowy na poziomie TIMI 3 w tętnicach nasierdziowych (p=0.044). Nie stwierdzono za to różnic w zakresie czasów od wystąpienia objawów do reperfuzji (mediana (Q1-Q3); 165 (130-202) vs. (170 (123-210), p=0.86) i od przyjęcia do szpitala do napełnienia balonu (25 min. (21-35) vs. 29 min. (21-59), p=0.26). 17% pacjentów hospitalizowanych było z powodu zaburzeń rytmu serca albo konieczności implantacji, usunięcia bądź wymiany urządzenia wszczepialnego. Podsumowanie: Współistnienie zakażenia SARS-CoV-2 i choroby sercowo-naczyniowej prowadziło do bardzo wysokiej śmiertelności, która dla Pacjentów ze STEMI wynosiła aż 48%. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory i przepływ w naczyniach wieńcowych po zabiegu angioplastyki pozwalają zidentyfikować grupę Pacjentów ze złym rokowaniem. Skala ryzyka GRACE jest dobrym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej w grupie chorych z zawałem serca. Wysoka śmiertelność wewnątrzszpitalna nie wynikała bezpośrednio z opóźnień w leczeniu w tej grupie chorych, ale mogła mieć związek ze wzmożoną trombogennością.

Introduction: COVID-19 has been associated with multiorgan dysfunction with a wide variety of clinical manifestations including myocardial injury. Myocarditis, cardiac arrhythmias, stress cardiomyopathy and myocardial infarction have been commonly observed in this group. Decreased healthcare resources led to a reduction in invasive cardiology procedures and increased mortality due to cardiovascular diseases. Aim: This study aimed to describe the clinical characteristics, the course of hospitalization, outcomes, angiographic findings, cardiac arrhythmias and risk factors of death among patients with cardiovascular diseases and concomitant SARS-CoV-2 infection. Materials and methods: This was a single-center study of consecutive patients admitted to a multi-specialist hospital from October 23rd, 2020 to April 23rd, 2021 (exactly 6 months). Data were collected into a prospective registry. Outcomes were in-hospital mortality, mechanical ventilation and a prevalence of cardiogenic shock.The GRACE risk score was calculated in patients with myocardial infarction. Results: 227 patients were admitted to the ward and completed their course (i.e. discharge or death). Overall, in-hospital mortality was 21%. Non-survivors had a higher level of troponin I, NT-pro-BNP, WBC, D-dimer, CRP and PCT than survivors. Age over 65 years (OR, 2.33; 95% CI, 1.09–4.97; p=0.029) and ejection fraction <50% (OR, 3.94; 95% CI, 1.9–8.18; p<0.001) were independent predictors of in-hospital death, whereas treatment with ACEIs/ARBs (OR, 0.32; 95% CI, 0.16–0.62; P<0.001) or β-blockers (OR, 0.34; 95% CI, 0.17–0.68; p=0.002) were associated with a lower risk of in-hospital death and mechanical ventilation (OR, 0.16; 95% CI, 0.05–0.5; p=0.002 and OR, 0.31; 95% CI, 0.12–0.79; p=0.014, respectively). 48% patients with STEMI and concomitant COVID-19 died. Postprocedural TIMI 3 flow grade was less frequently observed in non-survivors (p=0.039). There was a higher GRACE risk score in this group (mean ± SD; 210 ±35 vs. 169±42, p=0.014). In ROC analysis, GRACE score predicted in-hospital death with an AUC of 0.788 (95% CI: 0.6–0.98, p=0.014). A score of 176 was identified as the optimal cut-off with a sensitivity of 92% and specificity of 69%. When compared COVID-19 positive and negative patients we found that there were no differences with regard to the time from symptom onset to reperfusion (median (Q1-Q3); 165 (130-202) vs. (170 (123-210), p=0.86) and door-to-balloon time between the compared groups (25 (21-35) vs. 29 (21-59), p=0.26). There was a higher GRACE risk score and mortality in the COVID-19 positive patients (180 (154-226) vs. 155 (132-181) and 48% vs.10%, respectively, both p<0.0001). Cardiogenic shock occurred more often in this group (32 % vs. 13%; p=0.035). COVID-19 positive patients had elevated hsCRP (p<0.0001) and D-Dimer (p=0.003) and reduced left ventricle ejection fraction (p=0.037). Postprocedural TIMI 3 flow grade was observed less frequently in this group (p=0.044). 17% of COVID-19 positive patients were hospitalized due to cardiac arrhythmias or the need for cardiac implantable electronic devices implantation, replacements or removal. Conclusions: The coexistence of COVID-19 and cardiovascular disease lead to a high in-hospital mortality rate which in patients with ST-elevation myocardial infarction was 48%. Laboratory tests, reduced left ventricle ejection fraction and coronary flow grade help identify patients with a poor prognosis. The GRACE risk score is a good predictor of in-hospital mortality in patients presenting with STEMI and concomitant COVID-19. High in-hospital mortality in this group did not result from delays instandard management and could be related to increased thrombogenicity. Cardiac arrhythmias are one of the major cardiovascular complications of COVID-19.