Ocena czynników ryzyka leczenia operacyjnego raka endometrium

Abstract

Rak endometrium jest najczęstszym rakiem ginekologicznym w krajach rozwiniętych i czwartym najczęściej występującym rakiem u kobiet [1]. W ciągu ostatnich trzech dekad wskaźniki raka macicy wzrosły o ponad 50%. Ten wzrost zachorowalności jest w dużej mierze przypisywany podwyższonemu wskaźnikowi otyłości [2]. Najważniejszym sposobem leczenia raka endometrium jest operacja. Celem cyklu prac było opisanie czynników ryzyka mających istotny wpływ na przebieg leczenia operacyjnego raka trzonu macicy oraz przedstawienie metod usprawniających postępowanie chirurgiczne. Do cyklu prac włączono trzy publikacje. W 2011 roku około 90% przypadków raka endometrium było leczonych w naszym szpitalu metodą otwartą. W pierwszym badaniu przeanalizowano przebieg leczenia 70 pacjentek z rakiem endometrium operowanych metodą tradycyjną w 2011r. Było to prospektywne badanie kohortowe bez randomizacji, po którym następowała obserwacja ograniczona do czasu hospitalizacji oraz do trzydziestu dni po wypisie. Do analizowanych czynników modyfikujących przebieg chirurgicznego leczenia raka trzonu macicy włączono: różne parametry otyłości, typ histologiczny nowotworu, stopień zaawansowania klinicznego raka, rodzaj limfadenektomii, wiek pacjentki, choroby współistniejące, parametry anatomiczne miednicy oraz ilość przebytych operacji na jamie brzusznej. W okresie okołooperacyjnym monitorowano wybrane parametry i uznano je za wskaźniki szpitalnych wyników leczenia operacyjnego: czas trwania operacji (minuty), utrata hemoglobiny - różnica stężeń w surowicy przed zabiegiem oraz w drugiej dobie po operacji (g / dl), występowanie powikłań zabiegowych i czas hospitalizacji (dni).Wyniki pracy opublikowano w piśmie Ginekologia Polska(IF 0.941). Pacjenci otyli przed operacją prezentowali bardziej zaawansowane stadia kliniczne raka trzonu macicy. Czas trwania operacji(94,9 ± 21,6 min vs 76,1 ± 13,5 min, p <0,0001), hospitalizacja(12,4 ± 3,4 dnia vs 10 ± 2,3 dnia, p = 0,0009) i utrata hemoglobiny(2,5 ± 0,9 g / dl) vs. 1,9 ± 0,8 g / dl, p = 0,004) były istotnie większe u pacjentów otyłych. Analiza wieloczynnikowa spośród niezależnych predyktorów czasu trwania operacji potwierdziła korelację między BMI, obwodem brzucha i masą ciała a czasem trwania hospitalizacji. Większe wartości obwodu brzucha, obwodu bioder , BMI oraz sprzężnej zewnętrznej i odległości międzykrętarzowej korelowały z większą utratą hemoglobiny. Najsilniejszą korelację w zakresie czasu trwania operacji, hospitalizacji i utraty hemoglobiny stwierdzono dla obwodu brzuch (r = 0,7, r = 0,57 ir = 0,59). Najważniejsze wnioski z tego badania to: otyłość predysponuje do późniejszego rozpoznania raka trzonu macicy w bardziej zaawansowanym stadium, co może przyczynić się do gorszych wyników leczenia zarówno pod względem skuteczności zabiegu, jak i śmiertelności w okresie obserwacji. Po drugie, obwód brzucha wydaje się być najwrażliwszym wskaźnikiem wskazującym na możliwość wydłużenia czasu trwania zabiegu i hospitalizacji, co wiąże się również ze zwiększoną utratą krwi związaną z zabiegiem. Podczas pierwszego badania w 2011 roku około 90% przypadków raka endometrium było leczonych w naszym szpitalu metodą otwartą. W ciągu niecałej dekady odsetek ten praktycznie się odwrócił i obecnie zdecydowana większość przypadków raka endometrium kwalifikuje się do leczenia laparoskopowego. Celem drugiego badania było określenie czynników, które mają największy wpływ na przebieg operacji laparoskopowych raka endometrium, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu otyłości. Obserwację prowadzono od stycznia do sierpnia 2019 roku. Badaniami objęto 75 kobiet, które z powodu raka endometrium były leczone laparoskopowo z powodu raka endometrium. Przeprowadzono przedoperacyjny wywiad kliniczny, który zawierał pytania o wiek, liczbę porodów, wcześniejsze operacje przeprowadzone na jamie brzusznej i choroby współistniejące. Następujące parametry zostały określone w badanie przedoperacyjne: wysokość i masa ciała, obwód pasa i bioder (cm) za pomocą taśmy mierniczej, a także wymiary kości miednicy mierzone miernikiem miednicy. Czas trwania operacji i hospitalizacji, utrata hemoglobiny i powikłania po zabiegach były parametrami wyników szpitalnych. Wyniki pracy opublikowano w piśmie Ginekologia Polska(IF-0.941). Analiza wielokrotnej regresji liniowej wskazuje masę ciała jako najbardziej wrażliwy parametr otyłości, który ma wpływ wyniki leczenia szpitalnego u chorych leczonych laparoskopowo. Powikłania związane z zabiegiem wystąpiły w grupę pacjentów ze znacznie większą wartością WC i BMI. Wielokrotna regresja liniowa wskazuje również na klasyfikację histologiczną (G1 – G3), koniugat zewnętrzny, odległość międzykrętarzowa jako istotne czynniki ryzyka. Potwierdziła się również w analizie wielokrotnej regresji liniowej, że wdrożenie procedury wartowniczego węzła chłonnego wiąże się ze zmniejszeniem utraty hemoglobiny u chorych na raka endometrium w porównaniu z limfadenektomią bez biopsji węzła wartowniczego (Est.: 0,488; 95% CI: 0,083–0,892, p = 0,018). Najważniejszymi wnioskami z tego badania były: najbardziej wrażliwym czynnikiem ryzyka wyników szpitalnych w leczeniu laparoskopowym raka trzonu macicy jest masa ciała oraz wdrożenie procedury węzła wartowniczego wiąże się ze skróceniem czasu operacji i zmniejszeniem utraty hemoglobiny. W trzecim artykule w ramach cyklu prac przeanalizowano i porównano grupę pacjentek leczonych metodą tradycyjną w 2011 r oraz grupę pacjentek leczonych laparoskopowo w 2019r z powodu raka endometrium. W ostatnim dziesięcioleciu, w związku z doskonaleniem laparoskopowej metody leczenia raka trzonu macicy oraz rozwojem umiejętności chirurgów, do leczenia laparoskopowego częściej kwalifikowano zarówno osoby otyłe, jak i osoby w wyższym stopniu zaawansowania klinicznego. W wyniku doskonalenia metody leczenia laparoskopowego w 2019 roku ponad 80% pacjentek z rakiem endometrium było leczonych w naszej klinice laparoskopowo. W konsekwencji tych zmian w badaniu obserwacyjnym pacjentów leczonych metodą tradycyjną i laparoskopową uzyskano analogiczną grupę o podobnej charakterystyce klinicznej. Oceniane czynniki ryzyka chirurgicznego leczenia raka trzonu macicy obejmowały: metodę operacji, rodzaj limfadenektomii, wiek pacjentki, różne parametry otyłości, klasyfikację histologiczną, stopień zaawansowania klinicznego raka, wymiary miednicy, wcześniejsze operacje jamy brzusznej, choroby współistniejące oraz liczbę porodów. Jako parametry wyników okołooperacyjnych przyjęto czas hospitalizacji, czas operacji, utratę hemoglobiny i powikłania związane z zabiegiem. Wyniki pracy opublikowano w czasopiśmie Journal of Clinical Medicine(IF –3.303). Analiza wieloczynnikowej regresji liniowej potwierdziła następujące czynniki jako czynniki prognostyczne gorszych wyników okołooperacyjnych: laparotomia, otyłość brzuszna (obwód talii i stosunek talii do bioder), większy zakres limfadenektomii, wcześniejsze operacje brzucha i większe wymiary miednicy. W badaniu tym potwierdzono, że niezależnie od metody leczenia operacyjnego, otyłość brzuszna jest istotnym czynnikiem ryzyka w leczeniu raka trzonu macicy. Ponadto laparotomia jest nadal często stosowana w leczeniu raka endometrium w Polsce i na świecie, natomiast wdrażanie małoinwazyjnego dostępu operacyjnego wpływa korzystnie na wyniki leczenia.

Endometrial cancer is the most common gynecological cancer in developed countries, and the fourth most common cancer in women [1]. During the last three decades, the rates of uterine cancer have increased by over 50%. This increase in incidence has been largely attributable to elevated rates of obesity [2]. The most significant treatment for endometrial cancer is surgery. The aim of the first study was to describe the risk factors that have a significant impact on the course of surgical treatment of endometrial cancer in traditional surgical mode. In 2011, approximately 90% of endometrial cancer cases were treated with open surgery in our hospital. In the first study the course of treatment for 70 patients with endometrial cancer operated on using the traditional method was analyzed. This was a non-randomized, prospective cohort study followed by observation limited to hospitalization duration and 30 days post-discharge. The factors modifying the course of surgical treatment of endometrial cancer include method of surgery, various obesity parameters, histological type of the cancer, cancer clinical stage, type of lymphadenectomy, patient’ age, comorbidities, pelvic anatomical parameters, and the number of previous abdominal surgeries. In the perioperative period, selected parameters were monitored and they were recognised as indicators of in-hospital outcome of operational treatment: the duration of surgery (minutes), the loss of haemoglobin — the difference in the serum concentration before surgery and on the second day after surgery (g/dL), the occurrence of procedural related complications, and the duration of hospitalisation (days). The results of the study were published in the journal Ginekologia Polska. Obese patients presented more advanced clinical stages of endometrial cancer before operation. The duration of operation (94.9 ± 21.6 min. vs. 76.1 ± 13.5 min., p < 0.0001), hospitalisation (12.4 ± 3.4 days vs. 10 ± 2.3 days, p = 0.0009) and haemoglobin loss (2.5 ± 0.9 g/dL vs. 1.9 ± 0.8 g/dL, p = 0.004) were significantly greater in obese patients. Multivariate analysis, among the independent predictors of the duration of operation, has confirmed the correlation between BMI, waist circumference and weight and the duration of hospitalisation. Waist and hip circumference and BMI coupled with external conjugate dimension and intertrochanteric distance have been linked with haemoglobin loss. The strongest correlation for the duration of operation, hospitalisation and haemoglobin loss was noticed for waist circumference (r = 0.7, r = 0.57 and r = 0.59). The most important conclusions from this study were that: obesity predisposes to the later diagnosis of endometrial cancer at a more advanced stage, which may contribute to worse treatment results both in terms of the effectiveness of the procedure and mortality in the follow-up period. Secondly that waist circumference seems to be the most sensitive marker, indicating the possibility of extending the duration of the procedure and hospitalization, which is also associated with increased blood loss associated with the procedure. In 2011, approximately 90% of endometrial cancer cases were treated with open surgery in our hospital. In less than a decade, this proportion has practically reversed, and in 2019 the vast majority of endometrial cancer cases are qualified for laparoscopic treatment. The aim of the second study was to determine the factors that have the greatest influence on the course of laparoscopic surgery for endometrial cancer, with particular emphasis on the influence of obesity. The observation was carried out from January to August 2019. The study included 75 females who were treated for endometrial cancer by laparoscopic surgery. A pre operative clinical interview was conducted which included questions about age, number of deliveries, education in years, previous abdominal surgery and comorbidities. The following parameters were determined in the preoperative examination: body height and mass, waist and hip circumference (cm) using a tape measure, as well as dimensions of the pelvic bone measured via a pelvis meter. The duration of surgery and hospitalization stay, loss of hemoglobin, and procedural-related complications served as parameters of in-hospital outcomes. The results of the study were published in the journal Ginekologia Polska( IF-0,941). Multiple linear regression analysis indicate the body mass as most sensitive parameter of obesity which influence in-hospital outcomes in patients treated with laparoscopic procedure. Procedural related complications occurred in the group of patients with significantly greater WC and BMI. Multiple linear regression indicates also histological grading (G1–G3), external conjugate, intertrochanteric distance as significant risk factors. The multiple linear regression analysis confirmed also that implementation of sentinel lymph node procedure is related with decreased hemoglobin loss in patients with cancer of endometrium compare to lymphadenectomy without sentinel node biopsy(Est.: 0.488; 95% CI: 0.083–0.892, p = 0.018). The most important conclusions from this study were: the most sensitive risk factor of in-hospital outcomes in laparoscopic treatment of endometrial cancer is body mass, and the implementation of the sentinel node procedure is associated with reduced surgery time and reduced hemoglobin loss. In the third study the group of patients treated with the traditional method in 2011 and the group of patients treated with laparoscopy in 2019 for endometrial cancer were analyzed and compared. In the last decade, due to improvement of the laparoscopic method of treatment for endometrial cancer and the development of surgeons’ skills, both obese patients and those at a higher clinical stage of cancer were more frequently qualified for laparoscopic treatment. As a result of improvement in the laparoscopic treatment method, in 2019, more than 80% of patients with endometrial cancer were treated by laparoscopy at our clinic. As a consequence of these changes, in the observational study of patients treated with the traditional and laparoscopic methods, an analogous group with similar clinical characteristics was obtained. The evaluated risk factors of surgical treatment of endometrial cancer included: the method of surgery, type of lymphadenectomy, patient’s age, various obesity parameters, histological grading, cancer clinical staging, pelvic dimensions, previous abdominal surgeries, comorbidities, and number of deliveries. The duration of hospitalization, operation time, loss of hemoglobin, and procedure-related complications were used as parameters of perioperative outcomes. The results of the study were published in Journal Clinical of Medicine(IF –3.303). Multivariable linear regression analysis confirmed the following factors as being predictors of worse perioperative outcomes: laparotomy, abdominal obesity (waist circumstance and waist-to-hip ratio), range of lymphadenectomy, prior abdominal surgeries, and larger pelvic dimensions. This study confirmed that regardless of the method of surgical treatment, abdominal obesity is a significant risk factor in the treatment of endometrial cancer.