Przeglądanie według Temat "strictura"

Aktualnie wyświetlane 1 - 1 z 1

Ocena leczenia dzieci z zarośnięciem przełyku
(Uniwersytet Rzeszowski, 2022-02-11) Szymczak, Artur
Wrodzone zarośnięcie przełyku jest najczęstszą wadą wrodzoną tego narządu. Polega ona na niewykształceniu fragmentu przełyku, w wyniku czego nie ma zachowanej ciągłości, a jeden lub oba jego końce kończą się ślepo, bądź komunikują się z tchawicą. Częstość występowania atrezji wynosi 1/2500-3000 urodzeń. Może ona występować w postaci izolowanej lub zespołowej z co najmniej jedną wadą towarzyszącą. Embriologia przełyku, jak i etiopatogeneza wrodzonego zarośnięcia są jak dotąd słabo poznane. Nie zidentyfikowano głównego czynnika sprawczego, ale przypuszcza się, że postać izolowana indukowana jest przyczyną wieloczynnikową (genetyczną lub środowiskową). Wyróżnia się 5 głównych typów anatomicznych wady. Najczęstszym jest postać wrodzonego zarośnięcia przełyku z przetoką przełykowo-tchawiczą dolną (typ III wg Ladda - około 85% przypadków). W celu oceny ryzyka oraz możliwości porównawczych efektów leczenia wprowadzono skale rokownicze: Waterstona, Montrealską oraz najczęściej używaną - skalę ryzyka Spitza, w której głównymi kryteriami oceny dla przeżycia są masa ciała dziecka oraz obecność wady serca. Próby chirurgicznego leczenia wrodzonego zarośnięcia przełyku sięgają drugiej połowy XIX. 14 marca 1941 roku Cameron Haight, jako pierwszy w historii, z sukcesem zoperował pacjenta według obecnie obowiązujących zasad. Postępy w chirurgii, neonatologii oraz intensywnej opiece noworodkowej spowodowały, iż aktualnie atrezja przełyku cechuje się stosunkowo niską śmiertelnością, ale nadal relatywnie częstą obecnością powikłań późnych; tj. zwężenia w miejscu zespolenia przełyku, odpływu żołądkowo-przełykowego oraz zaburzeń połykania. Podjęcie badań nad wczesnymi i odległymi wynikami leczenia wrodzonego zarośnięcia przełyku daje możliwość ich dogłębnej analizy, porównania oraz wymiany informacji, co ma na celu poprawę leczenia oraz jakości życia dzieci obarczonych tą wadą. Za cele pracy przyjęto: • • Ocenę wyników leczenia dzieci z wrodzonym zarośnięciem przełyku leczonych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej Wojewódzkiego Szpitala nr 2 w Rzeszowie. • • Analizę związku pomiędzy powikłaniami wczesnymi, parametrami urodzeniowymi noworodków, wadami towarzyszącymi, a zastosowanym leczeniem. • • Analogiczną analizę w celu oceny przeżycia. • • Określenie, które z analizowanych cech związanych z przebiegiem leczenia mogą stanowić czynnik ryzyka dla wystąpienia klinicznie najczęstszych powikłań późnych takich jak: • 1. Zaburzenia połykania. • 2. Zwężenie przełyku. • 3. Refluks żołądkowo przełykowy. Na podstawie dokumentacji medycznej do badania zakwalifikowano 60 dzieci operowanych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Rzeszowie w latach 1995-2014. Poddano analizie historie chorób, wyniki badań diagnostycznych, dokumentację medyczną z leczenia w innych ośrodkach oraz protokoły operacyjne. Badana grupa dzieci liczyła 32 chłopców i 28 dziewczynek. Średnia masa ciała wynosiła – 2355g (zakres 890-4030g), a przeciętny wiek ciążowy - 36 tygodni (zakres 28–41 tygodni). W pierwszej minucie życia dzieci uzyskiwały średnio 6,7 pkt w skali APGAR. W analizowanej grupie noworodków u 56 stwierdzono III typ zarośnięcia przełyku wg Ladda, u 2-typ I, typy IV i V wystąpiły jednokrotnie. Wg klasyfikacji rokowniczej Spitza do grupy I ryzyka zakwalifikowano 41 dzieci, do grupy II - 16, III - 3. Postać złożoną wrodzonego zarośnięcia przełyku rozpoznano u 35 dzieci (58,3%). Najczęściej stwierdzano wrodzone wady serca, układu pokarmowego, układu moczowo–płciowego oraz układu kostno–stawowego. Zaburzenia chromosomalne stwierdzono u 3 dzieci (2 z zespołem Edwardsa, 1 z zespołem Downa). Najczęstszym zabiegiem operacyjnym (wykonanym u 49 noworodków) było pierwotne zespolenie przełyku z zaopatrzeniem przetoki przełykowo tchawiczej dolnej poprzez torakotomię prawostronną z dostępu pozaopłucnowego. Spośród 60 dzieci zmarło 12. Przyczyną śmierci w 11 przypadkach była posocznica. Zmarły wszystkie dzieci z zaburzeniami chromosomalnymi. Z grupy ryzyka I wg Spitza zmarło 3 dzieci (9,5%), z II – 6 (33%). Zmarły wszystkie dzieci z grupy III (n-3, 100 % ) 98 Powikłania późne analizowano u pacjentów zaproszonych listownie do badania kontrolnego (spośród żyjących 48 pacjentów do Poradni Chirurgii Dziecięcej zgłosiło się 33 dzieci). Polegało ono na analizie dokumentacji medycznej, badaniu podmiotowym (ankieta) oraz badaniu fizykalnym z wykonaniem diagnostyki ultrasonograficznej jamy brzusznej. Średni czas przeprowadzonego badania kontrolnego wyniósł 125 miesięcy. Zaburzenia połykania występowały u 54,5% dzieci, zwężenie przełyku u 42,4%, a refluks żołądkowo-przełykowy u 42,4%. W trakcie badania kontrolnego rozpoznano u 5 pacjentów, niezdiagnozowane uprzednio, wady dodatkowe. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu W. Shapiro–Wilka, t-Studenta, U. Manna– Whitneya. Do oceny przeżycia zastosowano estymator Kaplana–Meiera, testy log–rank, F. Coxa oraz model proporcjonalnego hazardu Coxa. W pracy przyjęto 5% ryzyko błędu (dla p < 0,05 różnicę uznano za istotne statystycznie). Śmiertelność w badanej grupie wyniosła 20%. Istotnie statystycznie niższy odsetek przeżycia zaobserwowano u noworodków z niską masą urodzeniową, w przypadku wystąpienia posocznicy, przy konieczności włączenia przedoperacyjnej sztucznej wentylacji oraz w przypadkach pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Noworodki o prawidłowej masie ciała były bardziej dojrzałe, osiągały wyższą punktację w skali APGAR, miały krótszy czas operacji i pobytu w OIOMI-e, krótszy czas sztucznej wentylacji oraz były w mniejszym stopniu narażone na posocznicę. Noworodki urodzone o czasie miały wyższą masę urodzeniową, rzadziej rodziły się drogą cięcia cesarskiego, były szybciej karmione doustnie oraz wcześniej wykonywano u nich badanie endoskopowe. Dzieci, u których stosowano przedoperacyjną sztuczną wentylację miały niższą masę urodzeniową, były niedojrzałe oraz uzyskiwały mniejszą ilość punktów w skali APGAR. Zwężenie przełyku występowało istotnie częściej u pacjentów z wadami serca i układu pokarmowego. Ze względu na wysoki odsetek wad towarzyszących zarośnięciu przełyku oraz duże ryzyko późnych powikłań atrezji wszystkie dzieci obarczone tą wadą należy poddać kompleksowemu postępowaniu diagnostycznemu oraz otoczyć je wysokospecjalistyczną opieką lekarską.